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性别

学号

身份证号

入学时间

20       年     月     日

休 学 原 因

家长签署

意见

联系电话

家庭地址

申请休学年限

申请休学        年

辅导员

意

见

学院

总

支

意

见

学院行政意见

教务处意见

休学期限

20      年    月    日 —— 20       年    月    日

备注

证明材料附后。复学时须带上“休学证明”及其它复学证明材料。